ユーザー情報入力 -> ユーザー情報確認 -> 完了

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氏名※
 
フリガナ※
セイ   メイ
性別※
 
生年月日※
※YYYY/MM/DD形式で入力して下さい。
郵便番号※
-
住所※
都道府県
市区町村
例)足立区
番地
例)宮城2−10−12
建物
例)XXマンション 101号
ふりがな
学校/会社
 
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サークル※
 
サークル(フリガナ)※
 
固定電話番号※ - -
※固定電話番号か携帯電話番号のどちらかは入力して下さい。
携帯電話番号※ - -
FAX - -
E-mail※
ダイレクトメール※
※ダイレクトメールをお送りしてもいい場合はチェックして下さい。

ユーザID※
 
※4〜16文字の半角英数で入力して下さい。
パスワード※
 
※4〜16文字の半角英数で入力して下さい。
パスワード(確認)※

※確認のため上のパスワードを再度入力して下さい。

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